Troponina negativa, casi muere en 4 horas: el caso de disección aórtica que casi se va

1. Hook clínico

El paciente llegó a las 21:10 por dolor torácico intenso, 9/10, irradiado a espalda, iniciado dos horas antes — "como una cuchillada que atraviesa el pecho", dijo.

Hombre de 62 años. Hipertenso de larga data con tratamiento irregular. Diabético tipo 2. Fumador. El ECG no mostró cambios isquémicos. La troponina no subió.

Por protocolo, era candidato a unidad coronaria. Si hubiera sido manejado como síndrome coronario agudo e iniciado anticoagulación, el desenlace habría sido catastrófico. ¿Qué pasamos por alto?

2. Contexto del problema

La disección aórtica tipo A es uno de los diagnósticos más mortales de urgencias: mortalidad de 1-2% por hora durante las primeras 24-48 horas si no se opera. [FUENTE PENDIENTE — IRAD registry]

Y es uno de los más fáciles de errar: dolor torácico súbito, ECG no diagnóstico, troponina inicial negativa — el cerebro del clínico ya está construyendo el caso de un IAM atípico. Mientras tanto, la falsa luz aórtica progresa.

3. Desarrollo técnico — el caso

Presentación al ingreso (21:10)

• Hombre, 62 años. HTA, DM2, tabaquismo activo.
• Dolor: torácico súbito, 9/10, irradiado a espalda, 2 horas de evolución.
• Signos vitales:
  • PA derecha 185/100 · PA izquierda 140/88 · Δ 45 mmHg
  • FC 108 · FR 22 · SpO₂ 94% (AA) · T° 36,8 °C
• Examen físico: diaforético. Ruidos cardíacos rítmicos, sin frote. MV disminuido en base izquierda. Pulso femoral izquierdo débil. Sin déficit neurológico.

El gesto que cambió el caso

El equipo hizo lo que muchos omiten: midió la presión en ambos brazos. La diferencia de 45 mmHg fue la clave. Combinada con el dolor súbito irradiado a espalda, la sospecha de disección aórtica tipo A fue inmediata.

"La diferencia de presión interbraquial tiene sensibilidad del 38% pero especificidad del 99%. Cuando está, casi es diagnóstico." — evidencia en dolor torácico agudo

ECG sin cambios isquémicos. Troponina negativa. Si se hubiera manejado como SCA e iniciado anticoagulación, el desenlace habría sido catastrófico.

Imagenología y confirmación

• Rx tórax: ensanchamiento mediastínico >8 cm.
• Angio-TC torácica: confirmó disección tipo A, desde raíz aórtica hasta ilíaca izquierda.

Manejo y desenlace

Objetivo hemodinámico inmediato: bajar primero la frecuencia cardíaca para reducir el cizallamiento sobre la pared aórtica, después la presión arterial. Nunca al revés.

• Esmolol IV (objetivo FC <60).
• Nitroprusiato una vez controlada la FC (objetivo PAS 100-120 mmHg).
• Traslado urgente a centro terciario para cirugía cardíaca.

Reparación exitosa. Alta hospitalaria a los 12 días.

4. Claves clínicas accionables

1. Mide presión en ambos brazos en todo dolor torácico desgarrador de inicio súbito. Si Δ ≥20 mmHg, sospechá disección hasta demostrar lo contrario.
2. Examiná pulsos periféricos (femorales incluidos). Un pulso ausente o asimétrico es disección hasta probar lo contrario.
3. Pedí angio-TC torácica, no coronariografía, en sospecha de disección. La coronariografía no descarta disección — y puede empeorarla.
4. Bajá primero la FC, después la PA. Betabloqueo IV antes de vasodilatador. Nunca al revés (cizallamiento aumenta con taquicardia refleja).
5. No anticoagules ante sospecha de disección sin imagen que la descarte.
6. Comunicación temprana con centro terciario y cirugía cardíaca. La ventana se mide en horas, no en días.

5. Errores frecuentes

• Asumir SCA por dolor torácico y troponina pendiente — anticoagular sin medir PA en ambos brazos.
• Confiar en una Rx normal. Hasta 10-15% de las disecciones tienen mediastino normal en la primera Rx. [FUENTE PENDIENTE]
• Pedir coronariografía como primer paso en dolor torácico desgarrador irradiado a espalda.
• Tratar la PA antes que la FC. Vasodilatar sin betabloqueo previo = taquicardia refleja = cizallamiento aumentado.
• No revisar pulsos femorales. Asimetría o ausencia cambia el plan.

6. Relación con cursos de Update Capacitación

El reconocimiento del paciente con dolor torácico de alto riesgo, el examen físico dirigido y el manejo del paciente crítico que no se traslada estable se entrenan en TRAUMACRIT (53 horas) — el curso propio de trauma y paciente crítico de Update Capacitación.

7. Cierre — siguiente paso

En todo dolor torácico desgarrador de inicio súbito en paciente hipertenso: medí la presión en ambos brazos. Si la diferencia es ≥20 mmHg, es disección hasta demostrar lo contrario — y la angio-TC, no la coronariografía, es el examen que salva.

Si querés llevar TRAUMACRIT a tu equipo, escribinos.

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Caso clínico real. Nombres modificados. Presentado para fines educativos.